お急ぎの場合はお電話ください

052-753-3720
受付時間 8:45〜17:00(木・日・祝休診)
※ 時間外・緊急時も上記番号から自動転送されます

閉塞例など当日治療が必要な場合は、必ずお電話でご連絡ください。

紹介の流れ

3つのステップで紹介手続きが完了します

1

お電話で患者情報を聞き取り

052-753-3720にお電話ください。患者さまの状態・バスキュラーアクセスの状況をお聞きし、治療日を調整いたします。シャント閉塞等の緊急時は当日対応いたします。祝日も8:30〜17:00で緊急対応を行っています。

2

患者情報提供書を提出

以下いずれかの方法でお送りください。詳細は下記の「情報提供書の送付方法」をご覧ください。

Webフォーム オンラインで完結
FAX 052-308-4564
直接持参 患者さまの来院時にお持ちください
3

受診案内用紙を患者さまに交付

下記からダウンロードできる「受診案内用紙」を印刷し、患者さまにお渡しください。当院の場所・持ち物・注意事項が記載されています。

情報提供書の送付方法

下記のいずれかの方法でお送りください

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Webフォームから送信

オンラインで完結します。書類の印刷・FAX送信は不要です。スマートフォン・PCどちらからでもご利用いただけます。

フォームを開く →

帳票をダウンロード

FAX送信・直接持参・郵送でお送りいただく場合の書類です。
「ブラウザで表示」を選ぶと、開いた画面からそのまま印刷できます。

📄 患者情報提供書(VAトラブル用)
📄 患者情報提供書(新規造設用)
📄 患者情報提供書(再診用)

状況別の紹介手続き

紹介の種類に応じた手順をご案内します

初診 新規造設

1. 電話相談 2. 書類提出 3. 自己負担額説明 4. 案内用紙交付

新規造設の場合、手術の自己負担額について事前にご説明いたします。お電話にて患者さまの状態をお伝えください。

初診 VAトラブル

1. 電話相談 2. 書類提出 3. 案内用紙交付 4. 透析チャート送付

シャントトラブルの場合、直近の透析チャートをFAXまたは持参でお送りください。閉塞など緊急の場合は当日対応いたします。

再診 再診の患者さま

1. 書類提出(省略可) 2. 透析チャート3回分を送付

再診の場合、患者情報提供書は省略可能です。直近3回分の透析チャートをFAXまたは持参でお送りください。

🚘

送迎が必要な場合

送迎が必要な患者さまがいらっしゃいましたら、お電話の際にお申し付けください。
当院の専用車両(車椅子対応)で、ご利用施設から当院までの往復送迎を手配いたします。
患者さまの費用負担はありません。

送迎サービスの詳細を見る →

紹介・ご相談はお気軽にお電話ください

患者さまの状態をお聞きし、最適な治療日を調整いたします

052-753-3720
受付時間 8:45〜17:00(木・日・祝休診)
※ 時間外・緊急時も上記番号から自動転送されます
📞 シャント無料相談 0120-949-886 17:00〜20:00